芸香 = 橘子

   anatomic area of injury or malfunction；

(1)   Prerenal – 降低腎血流

(2)   Intrinsic – 腎內部結構(e.g. 腎元)受損

(3)   Postrenal – 集尿系統有阻塞

Prerenal ARF

 起因於腎臟實質發生hypoperfusion，或伴隨著動脈低血壓

• Renal hypoperfusion with systemic arterial hypotension
  ↓intravascular blood volume (e.g. 大量失血、脫水、hypoalbuminemia、使用利尿劑病患)
• Renal hypoperfusion without systemic arterial hypotension
  常見於雙側腎臟阻塞病患或是單側腎功能失常所致單側阻塞問題
• 住院病患最常見的ARF起因。通常是因為

1. sepsis, cardiac ouput↓或手術所致↓renal perfusion
→ prerenal ischemia
→ renal damage → ARF occur

2. 因藥物所致：(發生率18~33%)

3. 身體對於突然失去大量血液(effective volume)會出現的初期應對反應：

 (1) 活化交感神經和RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system)

 (2) 促進ADH (antidiuretic hormone)釋放

          這些反應會直接使血管收縮而使血壓上升，使病患產生口渴感而刺激
         
         喝水補充體液，並進一步增加Na、水滯留。 之後腎絲球會藉由舒張入球小動脈 + 收縮出球小動脈 來維持動脈血壓和renal perfusion，盡量減少
         
          腎臟惡化。 但這些代償作用並無法一直維持，若ARF仍然無法控制，則會被壓垮，反而更加惡化ARF

Intrinsic ARF

# Structure damage to kidney

1. Renal vasculature damage

 ATN (acute tubular necrosis): severe diffuse renal vasculitis所致，當lesion更加擴散時，就會導致Scr↑；若是高血壓患者，且未獲得好的控制就會使renal microvascular blood flow↓à diffuse renal capillary damage

當病患發生腎動脈阻塞(不論單或雙側)，都會降低腎血流而使腎功能降低。通常發生腎動脈阻塞的起因為：atherosclerosis or embolism，阻塞處通常不會發生在大血管，以小血管居多。
若病患有large atheroemboli或thromboemboli阻塞在雙側腎動脈或是單一測，則可能會發生大動脈阻塞問題

(1) Atherosemboli成因：血管中有粥狀動脈硬塊，而用血管整形術或是aortic manipulations所致

(2) Thromboemboli成因：患有心衰竭的病患左心室壁上有血栓硬塊，而將她強行移除所致(angioplasty)；或是患有心房纖維顫動的心房有如上情形

  large atheroemboli或thromboemboli因大小問題比較不會影響到腎小動脈，所造成的ARF也比較不嚴重！但萬一影響到腎微血管，則會引起一連串的發炎反應，
 而發生microvscular damage, vessel dysfunction

2. Glomerular damage-佔intrinsic ARF 中5%。因腎絲球是由很多微血管組成，因此病因多和血管相關(和上述的腎血管機轉很像)。其他機轉是因嚴重的腎絲球發炎反應。

3. Tubular damage: ATN所導致居多(intrinsic ARF 中85%)。

※ ATN (acute tubular necrosis)的特徵：onset 數天~數週(不會更長)；initial unjury (hypoxia, inflammation)à tubule epithelial cell necrosis or apoptosis(epithelial cells指的是位於filtrate和interstitium之間，他的死亡會穎起fluid, electrolyte無法運送至interstitium)àtubular cell dieà直接於tubule內腔剝落à殘骸增加tubular pressure +  GFR↓à當hypoxia, inflammation持續發生就會擴散到interstitium。

50 %是因renal ischemia, 由prerenal延伸而來；tubule因位於腎髓質中，對於缺血尤其敏感，進行代謝速度快需消耗更多氧氣，而腎臟本身的氧氣本來就少，只要一發生缺血就會立即受損；因此若病患有使用血管收縮藥物或是突然發生低血壓，第一個受影響的器官就是腎小管！

35%是因直接接觸道具腎小管毒性的藥物。

(1) Exogenous-顯影劑、重金屬、aminoglycoside

(2) Endogenous-myoglobin, hemoglobin, uric acid

※ 當tubular injury發生時，會失去濃縮尿意的能力，且遠端近想管在吸收能力不足，↓GFR。若腎臟受第一波傷害後仍然無法解決缺血或一直暴露於腎毒性物質，會有更多細胞死亡，發炎反應更嚴重，最後會使位於corticomedullary junction的上皮細胞死亡(cortical necrosis)。若是劇腎毒性的物質移除後，會有一段maintenance phase，約持續2~3週，之後才會有恢復期(recovery ohase)，約2~3週，回復期會明顯發現病人的尿量變多，需進一步觀察病患電解質平衡問題，以免又引起傷害。也就是說停藥後至少3週後才能看到腎功能回復。但若是當初腎功能受損程度很嚴重或是持續太久可能cortical necrosis已經發生，此時已不會再有tubular cell再生，腎功能不會再回復！

4. Interstitial damage

Rarely the primary cause of ESRD，但會轉變成嚴重發炎反應或是ARF

起因：細菌或病毒感染、藥物引起：皆以acute interstitial nephritis呈現。其他30%無法得知起因。

不論以何種疾病出現，皆和以下原因相關：monocytes, macrophages, b cells, T cells à 和"免疫"相關

因Interstitium的結構組成，發生發炎反應或是edema都廣泛性的，會連帶影響tubule功能，必須立即移除病因，控制其發炎反應，否則導致fibrosis！

Postrenal ARF

 起因：

1. 集尿系統(urinary collection system)中，tubule～尿道之間有發生阻塞所致若阻塞發生在膀胱以上就會牽涉到兩邊腎臟，而使ARF更加明顯。稱之為：obstructive uropathy。

2. 藥物所致：如 anticholinergic agents, neurogenic bladder會抑制膀胱排空功能，而導致ARF。

3. 其他疾病所致：腎結石、血塊、renal papillea陷落、腹部疾病壓迫骨盆(如：retroperitoneal fibrosis, cancer, abscess)

4. Crystal(e.g. oxalate)沉積於tubule所致，較少發生。以下病患為危險群：(a) p't with severe volume contraction (b) 使用大劑量且不易溶於水中的藥物，當病人尿量不足就更難將之排出而沉積。(c) 化療：因會有tumor lysis現象而稱成大量的uric acid，必須投予大量液體將之稀釋加速其排出。

最常發生處：bladder outlet；例如 BPH、導尿管放置錯誤。

不論發生阻塞位置何在，在阻塞處就會有尿意累積，而增加向上壓力，使器官障大àGFR↓若 + 血管收縮à GFR↓↓↓